林佳谷

 中華自然醫學教育學會

理事長

摘要

藥師有毒性鑑別能力，以其養成教育的學養，除了藥局的任務外，還可以關心三「生」有幸的生命、生活、生態中有污染與毒害的問題。

尋求社會藥學的終極答案，宜回歸到「葯乎？藥乎？」的前提，並沉思不病、不醫、不藥、不要(即清靜寡欲的心性)。

少要(藥)是葯，「戒、定、慧」三要學是真葯學。

關鍵字：藥、葯

Topic: Macroscopic view of the social pharmacy

 Abstract:

 Pharmacist has ability to identify toxicity. From the pharmaceuticalcurriculum, a pharmacist is a good candidate to improve the deterioration of our environment and planet, including life, living and ecology.

Other than increasing premium of the national health insurance, the health administrator should consider the premise of healthy people, i.e. well-being↑, medical services demand↓, pharmaceutical prescriptions↓.

The spiritual approach of humble and less desire may be the better solution for social pharmacy.

 Key words: drug, pharmacy

一、前言

北醫藥學院王惠珀院長這個學期開了一門「社會藥學」的課程，邀我跟學生做這一方面「宏觀入世」的談話。或許從過去求學、治學、研究、社會服務的來時路、加上在「藥物食品管制」課程中有關美國藥物食品管制局的沿革與發展的認知、以及對健康保險與社會救濟等社會福利國的淺識、與過去多年在公共衛生學、自然醫學領域的大力投入等，在此擬提出一些對社會藥學的淺見。過去的接觸均以社會醫學(social medicine)為主，較少有社會藥學(social pharmacy)的專論，今王院長提倡「有鄰里長的地方就有藥師」的社會藥學，由基層做起，正符合公共衛生「基礎建設」(Infra-structure)的精神，是21世紀藥學教育的新展望。

在〈宏觀入世的社會藥學〉題目中，有許多値得玩味作逆向思考的關鍵字：

1.宏觀：宏觀macroscopic是微觀microscopic的對應，義•伽利略(Galileo Galilei, 1564-1642)之天文望遠鏡觀察，支持波蘭•哥白尼(Nicolau Copernicus, 1473-1543)的地球繞太陽轉動的「地動說」理論(Earthcentric, 1609)；荷•李文霍克(Anton van Leeuwenhoek, 1632-1723)的顯微鏡微觀檢視，發現了微生物(如1677年發現雄性精子semine masculine)。正說明了「一沙一世界，一花一天堂；乾坤手中握，剎那是永恆」的哲理。

2.入世：入世是出世的反意，隨著際遇與想法，而有「窮則獨善其身，達則兼善天下」的差別。大乘佛法的菩薩，抱著乘願再來的心志，無怨無悔的爲娑婆世界芸芸眾生去無明、度苦厄；小乘的羅漢隱士自管深山修行，如南傳僧侶有時竟落得「焦芽敗種」的惡名；不得志的孔子也有「道不行乘桴浮於海」的消極遁世。佛陀的精神在一個「覺」字，出世是自覺，入世是覺他。

3.社會：社會community，有別於個人、居家、臨床的狹隘。心繫社會，進行社區多層面的提昇，不單在食、衣、住、行、育、樂、睡眠、工作等生活議題，也關心環保、節能、生態等更大的問題，因為我們不但是社區居民，也是世界公民，更是地球村的一員。宏觀入世的藥師不應祇是侷限在醫院／藥局或醫師、藥師、客戶間的小格局中。

4.藥學：藥學“pharmacy”一字源自“Gk. pharmacon”，指鑑別毒性的能力。古代歐洲，玩政治的人也要懂得下毒的藝術及手段，從Mithridates王^註之百毒不侵與“theriaca”(Gk. antidote解毒劑)的文字，可以知道鑑別毒性的重要性，於是有毒物鑑別能力人士“pharmacist”的需要。又，今日處方箋在左上角”Rx”的符號，是埃及掌管天空的老鷹神Horus失而復得的眼睛，它有草枯鷹眼疾，辨別善惡的能力，說明了處方箋的嚴謹性。華夏的神農氏嚐百草，最終死在青草下。顯然食草若不制約，並不見得有樂。這是「葯乎？藥乎？」的質疑。

註：小亞細亞Pontus國王Mithridates(c.115-63 B.C.)，怕遭人下毒，平日食百毒以培養解毒能力，自誇百毒不侵。63 B.C.敗於羅馬軍時，無法以服毒了斷，祇好求助於手下，死於劍下。

從以上字源的探討，已道出藥學與公共衛生學的差異，也說明了為何我是藥學的逃兵。自從大學藥學系畢業後，就投入公衛領域，關心大眾的預防醫學與道法自然的自然醫學。這當中影響我心志改換跑道的有兩股力量，其一是東方的唐•名養生家孫思邈，他在《干金方》與《干金翼方》中有：「上醫醫國、中醫醫人，下醫醫病；上醫醫未病，中醫醫欲病，下醫醫已病」的宗旨與感召。另一是來自希臘健康女神Hygeia(拉丁名Salus)的平易近人，云：”Salus publica suprema lex”(Hygeia, the supreme law for public, 衛生學是全民健康的最高準則)，從中更悟出了同心圓｀A. P. H.＇的醫藥學與養生的道統，(A: Apollo, Aesculapius, P: Panakeia, H: Hygeia )。

二、回首來時路

從以下的學經歷，約略可看出我平淡與道一以貫之的人生。

北醫藥學系(1965畢)

台大醫學院公共衛生研究所(1967碩畢)

金門軍醫官服役(1968~9)

大同公司安全衛生課(1969~72)

美國賓州匹茲堡大學公衛學院(1972~73工業衛生 碩畢)

美國德州大學休士頓醫學中心公衛學院(1973~77, 職衛博畢)

北醫公衛系任教(1989~2008)

中華自然醫學教育學學會理事長(2007~迄今)

 教學期間不離口的語彙有：

衛生即生活

自我認知 Know Thyself

君往何處 Quo Vadis?

挑戰與回應 Challenge and Response

鼎的哲學

藉《易經》第50卦「火風鼎」進行社會改革與個人生活型態的改變。從預防醫學、環境科學與心性學的入門學習，透過熬煉的功夫，當有適應與自在的火候時，可以期待有天、地、人三位一體，性、心、身三元合一，與生命、生活、生態的三「生」有幸。

 在2008年，年齡因素下退休時，最大的慰安是過去所著述的九本書：

《尊重生命與增進生產，1972》

《醫學史與自然醫學，1999》

《醫院無病房，2001》

《縱遊天海，2004》

《圓滿自在，2005》

《鏡心蘭語，2006》

《圓規•歸元，2007》

《學思歷程，2008》

《緜緜若存，2008》

以上著作雖非暢銷書，卻是我的習作歷練，人生不留白的檔案與曾有過的思想足跡。與今天議題相關的論述，如〈藥學與公共衛生〉、〈葯乎？藥乎？〉、〈給臨床研究生的建言〉、〈公衛第一課〉、〈田園樂〉等都是過去曾經沉思過的議題，均收藏於以上書中。

三、三「生」有幸的人生

〈莊子•庚桑楚〉篇中有「衛生之經」的問話。過去，總以「捍衛生命」詮釋之。今在自然醫學「林氏鼎的哲學」演繹中，對衛生有更寬廣的關懷，除生命外，生活與生態都需要我們去捍衛，即三「生」有幸。

一般認知中的藥學，大都是指「下醫治病」中之用藥，可惜的是「藥」它經常都不是那麼的完美無缺，從藥理學中的毒性一欄，可見一般。平日有云：「醫者期無醫」、「刀無好刀，藥無好藥」、「假藥醫真病，真病無藥醫」、「藥就是毒」等。事實上，「人有自癒療能”medicatrix”」，我們也從法國軍醫巴黑(Amboroise Paré, 1510-90)的銘言中學到了謙卑，他說：「我裹膚(敷)，上帝使痊癒」(I dressed him, and God healed him.)。

當有以上認知時，再也不會以多用藥、多推銷藥、研發新藥、爭得醫生處方箋而滿足。放眼望去「新起點」的八綱領‘NEWSTART’(Nutrition營養、Exercise運動、Water水、Sunshine陽光、Temperance節制、Air室內外空氣、Rest休息包括睡眠、Trust信靠)，包含了土、水、火、風四大、動靜平衡、與心性上的少欲與信仰，是健康女神Hygeia的教條，這當中並不特別提到藥，在以上的實踐中，似乎已不再需要「藥」了，或許我們已經心領神會那份上藥的瓊漿(nectar)。

今日由於人口過多(over-population)，奢侈浪費(profligacy)與沒有永續的科技(unsustainable technology)，地球已不勝負荷(overloading)，而有環境崩潰(Environmental Degradation)的病態，如天災地變頻發、聖嬰現象、嚴重澇旱、地球發燒、溫室效應、臭氧層破洞、瘟疫迭起、沙漠化、物種消失、水資源與能源嚴重短缺等大問題，生活中有重金屬汙染、環境賀爾蒙充塞(如除草劑atrazine、塑形劑BPA等)、殺蟲劑、人工合成化學物在生物鏈中傳輸，以上總總讓人不知何處可安身立命！？上述這麼多問題，絕不是幾位大氣科學家、環保人員、消保官、毒物學家所能勝任。社會需要更多懂得毒物鑑別能力專業人士的參與。

由於藥師的養成過程中，有基本的生物、理科、藥理、與病理等的訓練，所以說藥學是公共衛生的搖籃，一點也不為過。很遺憾，過去數年藥學系竟刪去公衛導論的課程。我是藥學的逃兵，但也有棄公衛而轉入藥學者，甚至從公衛碩士再轉讀藥學系者。鐘鼎山林各有天性，不可強也。不過在此僅喚醒：”Boys be ambitious!”男兒有大志，「為天地立心，為生民立命」。

四、美國FDA的回顧

在藥物食品管制(Food and Drug Regulation, FDR)課程中有關美國食物與藥物管制局(Food and Drug Administration, FDA)的介紹，其立法與修法都有其時代背景。

◎ Meat Inspection by Dept. of Agriculture, 1883.
農業部執行FDR工作，包括肉品與食品。

◎ Pure Food & Drug Act of 1906 and Meat Inspection Act, 1906
社會小說家辛克萊(Upton Sinclair, 1878-1968)在小說《叢林》(‘The Jungle’, 1906)揭發芝加哥屠宰場不衛生汙穢的一面後，人們在肉品、香腸硝基添加物等的不安有了立法。又，20世紀初，許多化工溶劑與化合物，以專利藥品，危害大眾。

◎  Food and Drug Administration, 1931成立
今屬於Dept. of Health and Human Services (DHHS)下的一個行政部門。美國人每$1的支出就有25¢是與FDA打交道。

◎ Food, Drug & Cosmetic Act, 1938
1930年代磺胺劑問世，由於其水溶性欠佳，乃有酊劑(elixer)的成品，在1937年有Sulfanilamide溶在diethylene glycol之酊劑，乙二醇glycol在體內代謝成草酸oxalic acid的結果，造成許多小孩的腎結石死亡，於是FDA法案修改，並增加化妝品一項(註：2008年中國三鹿奶粉三聚氰胺摻假事件(melamine adulteration)造成許多嬰孩腎或輸尿管結石死亡事件。)。

◎ 新藥、化妝品、食品添加劑(food additives)、血液與血清製劑、X光、隆乳矽膠、避孕器、人工心臟、醫療儀器等今均屬FDA管理。

 在FDA近百年歷史中值得追述，與社會藥學極大相關事件有下列二三事：

1.口服避孕藥

1929年有女權運動家Margaret Sanger(1883-1966)倡議女性有懷孕、避孕   (birth control)的自主權，而遭「封嘴」，1944年有賓州大學化學家Russel E. Marker教授從墨西哥Veracruz地區的山薯類塊根，抽取出Diosgenin，並輕易地獲得昂貴類固醇steroid構造的化合物，是近世女性荷爾蒙研究的開端。1950年代有生化學家Gregory Pincus(1903-1967)在華人生化學家張明覺博士的動物實驗與婦產科醫師John Rock幫助下，證實雌激素estrogen與黃體素progesterone的單獨或合併使用，藉排卵抑制或使受精卵在子宮著床不易的生理機制達成避孕效果。研發過程中，有金主Katherine McCormick女士的大力贊助。產品基本上有三類型：a. Combination (estrogen加progesterone，21天服用)。b. Sequencial(estrogen 15~16天，加Combination型一週)。c. Mini Pill(progestin only，每天)。

FDA在1960年5月正式宣布口服避孕丸(Oral Pill)的合法使用。它帶來了深遠的影響，如女性生殖自主權、性的開放、人口問題、宗教與醫的倫理等的爭辯議題。其藥物之社會衝擊大過Bikini Atoll之氫彈試爆。

2.沙利竇邁與豹形兒

1950年代末期西德藥廠Chemie Grünenthal of Aachen, Germany有“Contergan”(或稱Thalidomide)的鎮定劑問世，有抗害喜(morning sickness)的效果。不過使用之產婦有多起豹形兒(phocomelia)之畸形胎兒後遺症(teratogenic)，世界各地許多產婦蒙受其害，這當中唯獨美國不受波及^註(註:全球受害新生兒5850人，美國僅20人)。考其因，這是FDA把關嚴謹的成效。由於有陶西醫師(Helen Taussig)契而不捨的追蹤，以及FDA藥物臨床實驗管制師凱西博士(Dr. Frances Kelsey)的小心嚴謹把關，不輕易讓該藥上市，使美國免去了此一藥物因左旋光不純物(optical S.-isomer impurity)所帶來的悲劇，由於它有抑制肢體血管增生的性質，結果胚胎手腳形成時，增生血管受到抑制。

3.反菸害，FDA立大功

吸菸之危害，雖早在1964年美國公衛署長Surgeon General, Dr. Kupper，就已指出吸菸與肺癌的關係，但礙於菸商的財大與政治影響力，這個個人嗜好品似乎難以管制。由於香菸中之尼古丁(nicotine)是一成癮物(addictive ingredient)，而菸商在菸品中作劑量的調控，於是就在這個節骨眼上，美國FDA給予菸商一個重擊，達成菸商接受菸害者的控訴與賠償。結果美國四大香菸公司與多州達成協議，在此去的25年間，將付出 $260 billion的健康傷害賠償金。

五、社會藥學

孔子的〈禮運大同篇〉，在2500年前已為人類指出世界大同之道在於「均富」，並使「鰥、寡、孤、獨、廢、疾者皆有所養」，這是人類民權與社會福利(救濟)的最早宣言。

英國是20世紀歐美民主國家中最早實施國家健康服務(National Health Service, NHS)者。它源起於第二次世界大戰期間的緊急醫療服務(Emergency Medical Service, EMS, 1939)。為鼓舞戰爭時期的士氣，1942年經濟學家William Beveridge (1879-1963)有〈社會保險的報告與願景〉 (Report on Social Insurance and Allied Service, 1942) 發表。戰爭結束後，工黨執政，衛生部長Aneurin Bevan (1897-1960)大力推動，英國全民健保始得於1948年7月5日正式上路。是「權利」(right)不是「救濟」(charity)是此健保的基本精神。雖今日英國全民保險嚴重虧損，可是這法案是當年保守黨邱吉爾(Winston Churchill, 1874-1965, Conservative)挫敗的原因。

馬克斯(Karl Max, 1818- 1883)的〈共產黨宣言〉(Communist Manifesto, 1848)與《唯物論》(Das Kapital, 1867)，特別強調物質論與經濟下的社會主義(Socialism)。從1989-91東歐與蘇聯共產黨的解體，証明這種社會主義不受人民歡迎，其下的社會醫學(Social medicine)，也是共產黨大鍋飯下的產物，有其弊病。

美國是一個反共、反社會主義的國家。即使預防醫學（P.M.）、公共衛生學（P.H.）與社會醫學（S.M.）三者都有朝向一個共同的終極願景，即「預防疾病、延長壽命、促進身心健康」（3 Ps），但每當世界有命名為社會醫學的開會或活動，美國都盡量避免參加。美國在1965年詹森總統時代(Lyndon B. Johnson, Pres. 1963-69)在副總統韓福瑞(Hubert Humphrey)與前總統杜魯門(Harry Truman, 在1945年時他有類似的社會福利構想)的見証下，通過了聯邦政府的「偉大社會」（LBJ’s Great Society）與「向貧窮宣戰」(Eradicating Poverty)的計畫法案(The Civil Rights Acts of 1964~1965)。今日的‘Medicare’(一種國家健康保險)與‘Medicaid’(濟貧醫療法案)均在此法案中，有人譏諷它事實上也是一種Social medicine。今日美國3億人口中有4700萬人過著走鋼索沒有醫療保險的生活。美國今日醫療費用的高漲，生病與看病是一種奢侈的行為，也促成許多人到國外就醫(這當中也有不認同時下的對抗療法allopathy者)。於是歐巴馬政府提出了「醫保改革」(Health Care Reform)的議案。不過想要獲得立法，美國醫學會(AMA)、醫院、藥廠、保險公司等的共識是歐巴馬認為最困難的挑戰。醫改計畫擬得先籌措6,340億美元的「醫保儲備基金」，此筆資金來自高稅收階層的增稅。反對者認為此舉將步入「高稅收、高福利國」的後塵，將有損美國的自由經濟本質。

即使醫藥分業，藥師分得了處方箋的部分權責，但說來醫藥一家，終難割捨。國外的全民健保、Medicare等都可做為借鏡。今日台灣健保局於1995年3月正式營運，14年下來虧損N.T.400億元(或許更多)，這當中有不繳費的地方政府(如臺北市欠繳3-4百億)，也有繳不起健保費3萬元而被鎖卡的貧民導致自殺的悲劇。全民買單，提高健保費(費率從4.55%提升至5%)似乎是新上任署長唯一的解決方法，卻忘了不病、不醫、少用健保的根本節流之道。

如果說社會藥學只是「有鄰里長在的地方就有藥師」似乎只是在組織架構上要達到“through organized community effort”的管道(avenues)。從近年來致力於自然醫學、人人醫學的過程中，深以為理、法、方、藥、食的養生與民俗保健常識的普及，有介紹給全民的必要性。它們都應具備「論之有據，言出有物，行之有效，簡單易行」的特點。《美麗新世界》(the Brave New World， by Aldous L. Huxley, 1932)一書中，作者提出藉快樂丸舒麻(Soma)，可以讓人忘記寂寞、不安、存疑、焦慮與憂鬱等壓力，是控制不同階級人士，使其安知天命、各有所司的最好辦法。

《美麗新世界》中的「舒麻」是故事情節，但真實世界中，應從少病、少醫、少藥下手，儘量避免與「白色巨塔」來往的錢財與人命的風險與損失。在球員兼裁判的醫療疏忽(medical mistakes)訴訟中，“To err is human”人誰無過？是受害者經常的無奈。為此，需從個人健康促進強化，而有不病、不醫、不藥的體魄，即《醫院無病房》的美麗新世界。以下有最起碼的幾件事應該是社會藥學運動的基本前提與共識：

1. 新起點NEWSTART健康八大綱領的實踐。從好的生活型態與永續精神追求「樂活」“LOHAS” (Lifestyle of Health And Sustainability)。

2.減肥、保持健康體重

肥胖是萬病之源，拿美國為例，今日全民中有2/3人口B.M.I.值有超過的危機，這是不需任何健檢之下就知道的不健康原因。去除全民高噸位的肥肉，應是首務。

3.治本於農，天癒農法

透過「藥食同源」，人們有「自癒療能」，但健康有機的食物來自何方？這已不是今日大型農法所能提供。今有「天癒農法」的成功研發，藉有生命力的農產品來達成健康的維護，如此「廚房通藥房」，我們會從“We are what we eat”中找到健康。並且此舉更有促成「多建一處農莊，少蓋一家醫院」的美景。這是我退休後憧憬做農夫的原因，詳見〈田園樂〉乙文。

4.適應原(Adaptogen)性質產品的研發

Adaptogen含三種特質，即無毒non-toxic，廣效non-specific與使全身各處機能正常化normalization。有益菌、有益酵素與靈芝等項目有近乎Adaptogen的特質。

我有一個夢，a.希望全民有食物酵素與有益菌的取得與使用，這一來，腸胃健康(腸壽)，已奠定了「長壽」的基石；b. 希望有一天，全民能享受「去檳榔，服靈芝」的美景，既保健，少口腔癌，又水土保持。

六、結語

「成、住、壞、空」、「生、老、病、死」是自然法則，旣生之為人，若能保握住「活得好，老得慢，病得輕，死得快」的原則，一生可以走得很瀟灑。

最後請回歸到「葯乎？藥乎？」的前提，並沉思「不病、不醫、不藥、不要(即清靜寡欲的心性)」。我們將會找到社會藥學的終極答案。

佛學有「戒、定、慧」三要學，是破除人類最大積弊「貪、瞋、癡」三毒的不二法門。內省、少欲、少要的修持應是全民社會藥學的重要心法。

少要(藥)是葯，「戒、定、慧」三要學是真葯學。

七、參考文獻

1. Sutcliffe, J. & Duin, N.： A History of Medicine, From Prehistory to the Year 2020, Barnes & Noble, 1992

2.Nuland, S.B.：Doctors, The Biography of Medicine, Vintage Books,1988

3.Asbell, B.：The Pill—A Biography of The Drug That Changed The World,1995

4.林佳谷：＜緜緜若存的自然醫學＞，《緜緜若存》，自然醫學文摘，2008

5.林佳谷：＜葯乎？藥乎？＞、＜藥學與公共衛生＞、＜給臨床研究生的建言＞等，《圓滿自在》，自然醫學文摘，2005

6.林佳谷：＜公衛第一課＞、＜公衛總複習＞、＜田園樂＞等《圓規•歸元》，自然醫學文摘，2007

7.Century of Change, America in Pictures ,1900-2000, A Bulfinch Press Book, Life, 2000

8.楊浩、楊洵：《一生懸命在生機》，天癒生物氣能研究中心，2008